Беременность 34 недели поперечное положение. Можно ли носить бандаж при поперечном предлежании. Как ведут роды и беременность

И что такое предлежание, об этом мы и поговорим в данной статье.

Терминология

Интерес будущих мам к тому, как располагается малыш в их животике, вполне понятен. С первых движений крохи мама с замиранием сердца прислушивается к своим ощущениям с надеждой распознать, что означают эти поначалу еле ощутимые волны внутри нее - движение или кувырок, беспокойство или игра с мамой. Расположение имеет очень большое значение как для здоровья ребенка, так и матери. Оно будет влиять на процесс протекания беременности, внутриутробное и процесс родов. Оно может быть:

Продольным. Если условно провести линию через таз малыша и головку, и она совпадет с осью матки.
Поперечным. Если условная линия плода находится перпендикулярно матке.
Косым. Если ребенок занимает среднюю позицию под углом к матке.

Для того чтобы определить положение плода, врач должен провести наружный используя стетоскоп или акушерскую трубку, найти сердцебиение малыша, а также он может провести влагалищное исследование и Как правило, многие будущие мамочки могут и самостоятельно, особенно если ребенок - это не определить положение крохи. Для этого они должны лишь еще более внимательно прислушаться к своим ощущениям и обратить внимание на:

место, где наиболее ощутимо сердцебиение малыша, - верхняя часть спинки;
там, где чаще всего можно ощутить удары крохи находятся его ножки;
легкие щекочущие чувства - ручки;
место, которое больше всего выпирает - попка младенца;
ровнее и тверже ощущается спинка малыша.

Развиваясь в утробе матери, малыш может многократно переворачиваться и кувыркаться, однако с течением времени его размеры увеличиваются, ему остается все меньше и меньше места для свободного изменения расположения, и он принимает определенное положение. Правильно, когда ребенок находится в животе матери вертикально, все остальные положения плода называют неправильными.

Предлежанием плода указывают на то, какая часть тела малыша будет выходить первой во время появления на свет. Оно может быть:

1. Головное, подразделяясь, в свою очередь, на:

затылочное: подбородок находится у и затылок идет вперед. Может быть переднего вида, наиболее оптимальное положение при рождении, и заднего, в зависимости от того, куда повернут затылок;
передне-головное - впереди идет большой родничок;
лобное разгибание - вперед выступает лобная часть
лицевое разгибание - малыш повернут лицом.

2. Тазовое.

ножное - впереди идут ножки;
ягодичное - наиболее благоприятно, когда малыш в позе на корточках.

4. Поперечное.

Неправильное предлежание плода - косое, поперечное, а также ножное, головное при лобном и лицевом разгибании, а также относительно передне-головное предлежание. Приняв такую позу, малышу достаточно трудно появиться на свет самостоятельно. Важно отметить, что такие виды предлежания встречаются не очень часто. Решение о том, каким образом будут проходить роды, принимает врач, учитывая большое количество важных факторов, и, как правило, роды проходят путем

Причины, которые приводят к поперечному и косому положению плода

Малыш внутриутробно может занимать различные позы. Одни из них позволяют женщине родить самостоятельно, другие могут привести к появлению осложнений в процессе развития и ребеночка внутриутробно, а далее в ходе родоразрешения. Плод может занять нестандартное положение под влиянием таких факторов:

плода;
дряблость мышц брюшной стенки.

Эти условия позволяют малышу проявлять чрезмерную активность. И напротив, следующие ограничения возможности свободно двигаться также могут спровоцировать неправильное положение плода:

многоплодие;
крупный малыш;
повышенный тонус матки;
угроза самопроизвольного
фиброма матки и аномалии ее строения.

Также к факторам, влияющим на то, какое расположение выберет малыш, относят такие:

анатомические причины, из-за которых головка не может занять необходимое место в узкий таз;
низкое
образование опухолей нижнего сегмента матки и тазовых костей;
и анэнцефалия, аномалии развития крохи.

Косое положение плода при беременности может быть не постоянным, а временным, переходным состоянием, и малыш во время родов может изменить его либо на продольное, либо на поперечное.

Знаете ли вы? Возраст детей в восточно-азиатских странах, к примеру, во Вьетнаме, считается с учетом их жизни в животе у матери. Таким образом, они становятся на 9 месяцев старше, чем их сверстники из других стран мира.

Как определить, методы диагностики

Диагностировать то, как разместился плод под сердцем у матери, может врач-гинеколог на основании обычного осмотра визуально. Так, при продольном положении живот имеет вертикально-овальную форму, при неправильном положении он будет иметь поперечно-овальную или косо-овальную форму. Окружность живота, как правило, превышает нормы, соответствующие сроку беременности, поскольку матка становится похожей на шар, а не приобретает овальные очертания, а также отмечается низкое стояние дна матки.

Определить предлежание визуально невозможно, для этого потребуется:

произвести пальпацию боковых отделов матки;
провести выслушивание сердцебиения плода, либо прикладывая к животу, либо при помощи стетоскопа или акушерской трубки.

Действенным методом определения положения и предлежания ребеночка является УЗИ.

Какие опасности

Процесс беременности может протекать без наблюдения однако риск их возникновения превышает норму. Опасности, с которыми может столкнуться беременная женщина, такие:

преждевременное излитие и стремительное начало
при поперечном положении с возникает большая вероятность сильного
при быстром отхождении вод у ребенка значительным образом ограничивается активность, возникает вероятность выпадения наружу его частей, к примеру, это может быть ручка или что приводит к запущенному поперечному положению. Это, в свою очередь, может стать причиной возникновения таких осложнений, как: восходящее инфицирование, разлитый перитонит, сепсис. Находясь в безводном пространстве длительное время, малыш может испытывать потребность в воздухе, и у него может развиться острая или даже Женщине же запущенное поперечное положение может грозить разрывом матки.

Особенности течения беременности

Если на сроке беременности 28-32 недели у наблюдаются признаки нестандартного размещения малыша в утробе, гинеколог может порекомендовать ей при поперечном положении плода, которые могут помочь ребенку перевернуться и занять головное предлежание. Разворот возможен до 35-36-й недели, поскольку позже его размеры уже не позволят это совершить.

Поворот на ножку также допустим при рождении когда один из малышей занял поперечное положение.

Особенности оперативного родоразрешения

Операция кесарева сечения производится планово, поскольку опасность естественных родов в неправильном положении очень велика как для ребенка, так и для здоровья матери. Оперативное вмешательство происходит в соответствии со следующим планом:

Рассекается брюшная стенка.
Делается разрез на матке.
Извлечение плода, которое производится совместно с ассистентом. Врач, захватывая ножку ребенка, переводит его в тазовое положение и извлекает за тазовый конец. Работа ассистента заключается в том, чтобы помочь направить тело малыша в нужном направлении снаружи. Если извлечение произвести сложно, то разрез на матке увеличивают. В этой процедуре может таиться опасность повреждения сосудистых пучков.
Производится удаление последа и выскабливание полости матки.
Завершающим этапом является зашивание матки, осмотр брюшной полости и восстановление брюшной стенки.

Поперечное предлежание плода не является патологией, однако беременность и должна проходить под постоянным контролем гинеколога, чтобы не возникло угрозы для жизни ребенка и будущей матери.

За время беременности малыши много раз меняют свое положение в матке. До тех пор, пока у плода достаточно места для перемещений, он может переворачиваться так, как ему удобнее. Но с определенного момента предлежание и поза ребенка важна для врачей, ведь от нее зависит прогноз на предстоящие роды. В этом материале мы расскажем о том, что собой представляет поперечное положение плода и что делать, если малыш решил расположиться в материнской утробе именно так.

Что это такое?

О поперечном положении говорят тогда, когда малыш находится в матке поперек. Если мысленно провести вдоль позвоночника ребенка линию, то она при косом предлежании будет пересекаться с осью матки под прямым углом. К выходу из матки таким образом могут быть обращены бедро и локоть малыша. Головка будет располагаться в одном боку, а попа – в противоположном.

Вариантов поперечного положения существует несколько. Если кроха обращен лицом к передней брюшной стенке мамы, то речь идет о поперечном лицевом предлежании, если малыш повернут вперед спинкой, то диагностируют поперечное положение плода со спинным предлежанием. Во всех случаях поперечное или косое поперечное предлежание (если ось малыша создает не прямой, а острый угол при пересечении с центральной осью матки) считаются патологией беременности.

Такая патология встречается нечасто. Менее 1% беременных женщин сталкиваются с поперечным расположением ребенка в утробе. У 97% беременных детки расположены в головном предлежании, у 2 -2,5% – в тазовом. И только в 0,5-0,6% случаев дети принимают необычное с точки зрения законов природы поперечное предлежание.

Наиболее часто такое расположение плода характерно для женщин, которые много и часто рожали. При первой беременности поперечное предлежание – единичные случаи. До 34- 35 недели беременности о патологии речи не идет, ведь у малыша существует практическая и теоретическая возможности на самостоятельный переворот в матке к родам, но после 35 недели переворот становится практически невозможным, ведь свободного места для столь широких движений в матке уже не остается

Опасность и риски

На ход самой беременности такое положение влияет незначительно. Однако следует помнить, что любое неправильное положение ребенка в матке является существенным фактором риска преждевременных родов. В случае с поперечным положением так происходит в 40% случаев. Ребенок, который появится на свет значительно раньше намеченного акушерского срока, не всегда может адаптироваться к новой для себя среде обитания. Так, при незрелости легочной ткани могут возникнуть проблемы с самостоятельным дыханием, может развиться острая дыхательная недостаточность, а при малом весе ребенка, рожденного раньше срока, малышу будет сложно удерживать тепло.

В случае начала спонтанных родов у ребенка вместе с излитием вод могут выпасть мелкие части тела и петли пуповины. Это чревато гибелью ребенка, травмами, уродствами, инвалидизацией, развитием тяжелых осложнений от острой гипоксии. Для женщины такие роды опасны травмами костей малого таза, разрывами промежности, шейки и тела матки, влагалища, обильными кровотечениями. В тяжелых случаях все может закончиться смертью и ребенка, и роженицы.

При быстрых спонтанных родах нередко в малый таз «вколачивается» плечико ребенка, так развивается запущенное поперечное положение плода, при котором самостоятельное рождение ребенка невозможно. Именно при запущенном поперечном положении чаще всего происходит травматический разрыв матки.

Если положение ребенка косое, то его считают переходным. Теоретически даже в родах оно может измениться либо на продольное, либо на поперечное. Естественно, никто не будет выжидать, как повернется кроха, риски слишком высоки.

Именно поэтому при поперечном предлежании рекомендуется рожать путем хирургического вмешательства – операция кесарева сечения позволяет извлечь ребенка их утробы без риска получения тяжелых родовых травм, гипоксии. Для будущей мамы операция также будет гарантом того, что ее малый таз и промежность не пострадают от разрывов и переломов.

Причины

Наиболее часто в поперечном положении оказываются малыши, которым легко и свободно двигаться в матке даже на больших сроках. Такой двигательной активности способствует многоводие. Если количество амниотической жидкости выше нормы, то малыш вполне может принять такое положение и «застрять» в нем. Также активным движениям на больших сроках способствуют слабые и перерастянутые стенки матки. Слабость и некоторая дряблость гладкой мускулатуры свойственна женщинам, которые рожают много и часто.

Как бы это ни звучало странно, но поперечному положению также способствует малая двигательная активность, а точнее, невозможность для ребенка двигаться. Такое состояние свойственно маловодию. Также трудности с движениями и переворотами испытывают крупные гипертрофированные дети.

Риск поперечного предлежания одного из детей или обоих сразу имеется у женщины при многоплодной беременности, именно поэтому за положением и состоянием каждого из плодов ведется столь тщательное наблюдение на протяжении всей многоплодной беременности.

Малыш может принять поперечное положение в качестве единственного удобного, если у женщины на протяжении беременности почти постоянно наблюдается повышенный тонус матки, а также имеются опухоли или иные новообразования в нижнем маточном сегменте. Установление обычного головного предлежания в силу этого становится неприемлемым для ребенка. Кроме того, поперечное или косое предлежание нередко наблюдается при беременности у женщин с врожденными аномальными особенностями главного репродуктивного органа – седловидной или двурогой маткой.

Достаточно часто малышу мешает плацента, если она расположена низко ими имеется ее полное или частичное предлежание. Когда вход в малый таз перекрыт чем-либо, встать в правильную позу – головное предлежание – малыш не может. Поперек утробы может расположиться и ребенок у женщины с клинически узким тазом.

Иногда причина неправильного расположения ребенка кроется не в материнских факторах, а в самом ребенке. Так, при гидроцефалии (водянке мозга) или анэнцефалии (отсутствии головного мозга) малыш не принимает головного положения, а остается либо сидящим в тазовом предлежании, либо лежащим поперек полости матки.

Диагностика

Поперечное предлежание может определить акушер-гинеколог при наружном обследовании беременной женщины, а также при влагалищном исследовании. Обычно высота стояния дна матки, которую измеряют на каждом плановом приеме в консультации, при поперечном положении ниже нормы, а сам животик беременной даже визуально выглядит, как дыня-торпеда. При пальпации позицию плода определяют по месту расположения головки – это самая твердая и подвижная часть тела ребенка. При головном предлежании она прощупывается внизу живота, над лобком, при тазовом – около дна матки (в верхней части живота), при поперечном головка оказывается либо в правом, либо в левом боку будущей мамы.

Сердцебиение малыша определяется рядом с пупком будущей мамы. Влагалищное исследование позволяет исключить предлежание головки или попы. Затем будущей маме рекомендуется пройти УЗИ. Только ультразвуковое сканирование позволяет получить максимально точные данные о том, в какой позе лежит ребенок, каковы особенности его позиции, какая часть тела расположена к выходу в малый таз, а также предположить вес малыша. Все эти данные нужны для того, чтобы доктор мог более внимательно оценить риски и выбрать верную тактику родов, при которой ни мама, ни ребенок не пострадают.

Что делать?

Если у женщины обнаружилось поперечное предлежание на 24-25 неделе беременности, а также ранее или позже этого срока, паниковать не нужно. Вплоть до 35 недели у малыша есть время на переворот. Будущей маме нужно попробовать всеми силами помочь своему ребенку принять верное положение в полости матки.

Для этого рекомендуется специальная гимнастика, в которой каждое упражнение продумано таким образом, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки, дать крохе возможность повернуться. К комплексу упражнений относят комплексы упражнений Диканя, Шулешовой, Грищенко. Есть и другие комплексы, разработанные врачами-гинекологами специально для женщин, которым нужна помощь в развороте малыша. Нужно отметить, что при позитивном настрое и ежедневных занятиях эффективность гимнастики достигает около 70-75%. Именно такой процент малышей из неустойчивого поперечного или косого расположения все-таки переходят в головное.

Гимнастика для переворота плода рекомендуется не всем. Так, упражнения запрещено делать женщинам, страдающим болезнями сердца и сосудов, почек, печени. Рубец или несколько рубцов на матке от прежнего кесаревого сечения или иных хирургических операций также являются противопоказанием.

Если у беременной есть отеки, признаки гестоза, угроза прерывания беременности, кровянистые выделения, предлежание или низкое расположение плаценты, гимнастику делать нельзя.

Делать гимнастику тем, кому она не противопоказана, целесообразно с 30 до 36 недель беременности. Если кроха упорно не захочет принять другое положение, врачи могут предложить акушерский переворот по Архангельскому. Его делают в условиях стационара под контролем УЗИ. Малыша разворачивают вручную. Но такое вмешательство довольно опасно, оно может спровоцировать разрыв плодных оболочек, излитие амниотической жидкости, начало преждевременных родов, а также травмирование плода. Именно поэтому на акушерский разворот сами врачи решаются редко.

Отдельно хочется подчеркнуть важность позитивного настроя беременной. Многие специалисты утверждают, что методы убеждения малыша, ласковые уговоры в сочетании с корригирующей гимнастикой дают удивительные результаты.

Если будущая мама сама будет настроена на лучшее, будет сохранять спокойствие, гармоничное расположение духа, то и шансы ее малыша на самостоятельный переворот ближе к родам значительно повысятся.

При поперечном предлежании важно не допустить преждевременных родов. Именно поэтому женщине следует быть предельно осторожной – не поднимать тяжестей, не прыгать, не совершать резких наклонов корпуса тела.

С осторожностью следует заниматься сексом, ведь оргазм и даже обычное половое возбуждение у женщины вызывают кратковременные спазмы гладкой мускулатуры матки. Если одновременно с поперечным предлежанием диагностировано низкое положение или предлежание плаценты, то от секса рекомендуется отказаться совсем, как и от мастурбации. Следует избегать стрессов.

Дополнительно женщине следует желать только на боку, полностью повторяя позу ее малыша. Как это сделать правильно, расскажет врач после проведения УЗИ, поскольку он увидит точное расположение тела и частей тела ребенка.

Нельзя пропускать плановые визиты к врачу в женскую консультацию. Скорее всего, лечащий доктор предложит раннюю госпитализацию – на 36-37 неделе беременности, и это будет единственное разумное решение, чтобы избежать нежелательных осложнений. Отказываться от нее ни в коем случае не надо.

Если несмотря на все меры предосторожности у женщины начались преждевременные роды, появились регулярные болезненные схватки, отошли воды, важно принять горизонтальное положение, чтобы исключить выпадение из половой щели ручки малыша, который находится в тазовом предлежании. После этого нужно сразу вызвать «Скорую помощь».

Женщине будет оказана неотложная помощь, с вероятностью в 99% ей проведут экстренное кесарево сечение сразу после доставки ее в стационар.

Можно ли рожать самостоятельно?

Роды при поперечном предлежании могут быть опасны, об этом мы рассказали выше. При таком положении малыша в 99% случаев проводится кесарево сечение. Лучше, если оно будет проведено до наступления спонтанной родовой деятельности, именно поэтому и рекомендуется заблаговременная госпитализация в роддом.

Абсолютными показаниями к операции считается переношенная беременность в поперечном или косом предлежании, гипоксия плода, а также наличие рубцов на матке. Если беременную доставили в роддом на «неотложке» с отхождением вод, врачи обязательно убедятся в том, что части тела ребенка не выпали. Если обнаружится выпадение, вправлять ручку или пуповину обратно запрещено.

Если безводный период (время, прошедшее с момента отхождения вод) затягивается, то повышается вероятность инфицирования полости матки и развития гипоксии плода. Критическим временем принято считать 12 часов.

Если женщину привезут на «Скорой» после длительного безводного периода, кесарево сечение будут проводить в любом случае, вне зависимости от степени раскрытия шейки матки.

Позднее обращение опасно для жизни женщины возникновением сепсиса. Часто в таких ситуациях после операции кесаревого сечения приходится выполнять еще одну операцию – гистерэктомию (полное тотальное удаление матки). Женщина уже никогда не сможет стать мамой.

Учитывая высокие риски, кесарево сечение в плановом режиме на 37-38 или 38-39 неделе беременности выглядит более разумным выходом из ситуации.

Если говорить о литературе, вспомнится множество примеров, когда роженицы в родах погибали, и зачастую вместе с не родившимся ребенком. Одной из причин высокой смертности в 17 – 19 веках и ранее являлись тяжелые роды, вызванные поперечным положением плода. В настоящее время данное осложнение беременности хоть и сохраняет опасность, как для жизни женщины, так и для малыша, но риск гибели обоих участников родов значительно снизился. Неправильные положения плода, в том числе и поперечное положение, встречаются в 1 случае на 200 родов, что в процентном соотношении составляет 0,5 – 0,7%. Что характерно, ситуации с неправильным расположением ребенка в матке чаще наблюдаются у повторнородящих (в 10 раз), чем у женщин, рожающих впервые.

Определимся с терминологией

В зависимости от того, как плод располагается в матке, определяется и тактика родоразрешения женщины. Для понимания терминов определимся со следующими понятиями:

ось плода – продольная линия, соединяющая ягодички и головку малыша;
ось матки – продольная линия, соединяющая дно матки и шейку, или длинник матки.

Положением плода называют отношение оси малыша к длиннику матки. Различают правильное положение плода и неправильное. Правильном положением считается продольное, когда оси матки и ребенка совпадают, а попросту, когда малыш и туловище мамы находятся в одном направлении (если мама стоит, то и ребенок расположен вертикально вместе с ней). При этом одна из крупных (голова или тазовый конец) частей малыша «смотрит» во вход малого таза, а другая упирается в маточное дно.

Неправильными положениями считаются поперечное и косое положения плода. Но следует помнить, что плод большую часть беременности очень подвижен и постоянно меняет свое положение. Стабилизация его положения происходит к 34 неделям, поэтому говорить о неправильном положении до указанного срока не имеет большого смысла.

Поперечное положение

В случае поперечного положения (situs transverses) ребенка он располагается не вдоль, а поперек матки, то есть маточная ось и ось плода расположены друг к другу перпендикулярно и составляют угол в 90 градусов. Так как малыш расположен поперек, соответственно, нет и предлежащей части – крупные части плода прощупываются по бокам матки справа и слева и находятся выше подвздошных гребней.

Что называют косым положением

О косом положении плода (situs obliguus) говорят, когда ось плода смещена по отношению к длиннику матки, что образует острый угол (менее 45 градусов). При этом головка или ягодицы находится ниже гребня подвздошной кости. Можно еще выделить поперчно-косое положение (не играет большой роли), когда оси плода и матки располагаются под углом, но не достигают 90 градусов, но больше 45 градусов.

Также стоит упомянуть и о неустойчивом положении плода. При значительной подвижности плода он периодически меняет свое положение от продольного к поперечному или косому и наоборот.

Предлежание плода

Предлежанием плода называют отношение крупной его части (это может быть головка либо тазовый конец) ко входу в таз. Соответственно, различают головное предлежание (у входа в малый таз находится головка) и тазовое (может быть ножным, ягодичным или смешанным).

Что способствует неправильным положениям плода

Причины поперечного положения плода могут быть обусловлены либо маточными факторами (наличие в ней препятствий) либо повышенной или сниженной двигательной активностью плода:

Миома матки

Риск неправильного положения малыша значительно возрастает при наличии миоматозных/фиброзных узлов матке. Особенно он велик при локализации узлов в шейке, перешейке или нижнем маточном сегменте либо при больших размерах узлов, расположенных в других местах, что мешает ребенку занять правильное положение. Не исключается и рост опухоли матки в период гестации, что также деформирует полость матки и плод вынужден расположиться неправильно.

Врожденные пороки развития матки

Поперечному положению способствуют и маточные аномалии, например, имеющаяся в матке перегородка либо седловидная или двурогая матка.

Неправильная локализация плаценты

Низкая плацентация или низкое расположение плаценты (на 5 и ниже см от внутреннего зева) либо ее предлежание (когда плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев) нередко выступает причиной неправильного положения малыша в матке.

Суженный таз

Как правило, сужение таза 1 – 2 степени не создает препятствий ни для развития плода, ни для его рождения. Но более тяжелые степени сужения таза, особенно асимметричные формы сужения (кососмещенный, искривленный костными экзостозами) служат предпосылкой расположения плода не вдоль оси матки, а поперек или косо.

Пороки развития плода

Часть пороков развития проявляют себя уже внутриутробно. Например, при анэнцефалии (отсутствие головного мозга) или гидроцефалии – водянке мозга (головка плода становится очень большой) может наблюдаться поперечное/косое положение плода.

Патология околоплодных вод

Избыток амниотической жидкости приводит к чрезмерному расширению маточной полости, что в свою очередь провоцирует чрезмерную двигательную активность малыша. Он становится очень мобильным, не ощущает границы матки и «укладывается» в ней поперек или косо. При недостатке околоплодных вод ситуация обратная. Теснота маточного пространства и небольшое количество околоплодной жидкости не позволяет ребенку активно двигаться и принять необходимое продольное положение.

Многоплодная беременность

Когда в матке находится несколько плодов, им становится тесно, что мешает принять правильное положение одному или всем малышам.

Крупный плод

Значительные размеры и вес плода (больше 4 кг) снижает его двигательную активность и провоцирует неправильное расположение малыша в матке.

Повышенный тонус матки

В случае угрозы прерывания беременности, особенно перманентной, матка практически постоянно находится в гипертонусе и ограничивает движения плода.

Дряблость мышц передней стенки живота

Подобная ситуация нередко характерна для многорожавших женщин (4 – 5 родов). Постоянная растянутость передней брюшной стенки живота беременной маткой способствует чрезмерной двигательной активности ребенка (мышцы брюшного пресса не сдерживают движения), его переворотам и кувыркам, что и заканчивается расположением плода в матке поперечно.

Гипотрофия плода

Недостаточный вес и размеры плода также являются причиной его постоянного движения и переворотов в матке (малыш сам маленький и места в матке для него слишком много).

Как определить поперечное положение плода

Для определения неправильного положения плода проводится комплексное обследование беременной:

Осмотр живота

Во время осмотра живота беременной выявляется его неправильная форма. Живот растянут в поперечном размере при поперечном расположении плода или имеет косо-растянутую форму в случае косого положения малыша. Матка принимает форму шара вместо положенной овоидно-удлиненной. При измерении размеров живота устанавливается, что его окружность значительно превышает норму, хотя высота маточного дна не совпадает со сроком гестации (меньше).

Пальпация живота

Во время пальпации живота невозможно определить предлежащую (крупную часть плода) часть у входа в костное кольцо таза. В дне матки также не пальпируется головка или тазовый конец. Крупные части малыша прощупываются с правой или с левой стороны от срединной линии матки. Позицию плода устанавливается по головке. Если головка находится слева – говорят о первой позиции, при расположении головки справа – о второй. Сердцебиение плода хорошо выслушивается в области пупка, а не слева или справа, как при продольном положении. Возможно возникновение трудностей установления положения и позиции малыша в случае гипертонуса матки (угроза преждевременных родов) и при избытке околоплодных вод.

Акушерское УЗИ

Акушерское УЗИ со 100%-гарантией определяет положение плода в любом сроке гестации. Но, как уже говорилось, поперечное положение малыша в сроке 20 недель не должно служить поводом для паники, до положенного срока родов плод успеет занять «правильное» положение.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование, которое проводится в конце беременности или при начавшихся схватках, но целом плодном пузыре, предоставляет немного информации. Акушер может лишь определить, что предлежащая часть плода у входа в малый таз отсутствует. В случае излития вод и открытии маточного зева до 4 и более см влагалищное исследование проводят с осторожностью, так оно может спровоцировать выпадение ручки, ножки плода или петли пуповины. При излившихся водах врач может прощупать бок плода (ребра с межреберными промежутками), лопатку или подмышечную впадину, в некоторых случаях локоть или кисть ручки.

Как протекают беременность и роды

Беременность при поперечном положении малыша, как правило, протекает без особенностей. Но отмечено, что почти в 30% случаев начинаются преждевременные роды. Несвоевременное излитие амниотической жидкости относится к самым частым осложнениям данной патологии, что может произойти как в период беременности и стать причиной начала преждевременных родов, так и в процессе родового акта.

Почему осложняются роды в случае поперечного положения плода

Крайне редко возможно завершение родов с поперечным положением плода самостоятельно и рождением живого малыша. В таких случаях происходит самостоятельный поворот ребенка в продольное положение и рождение его головным или тазовым концом. Самоизворот возможен при незначительных размерах плода либо его недоношенности. В основном течение родов складывается неблагоприятно и осложняется следующими процессами:

Несвоевременное отхождение вод

При поперечном расположении плода происходит раннее или преждевременное излитие вод (практически в 99% случаев). Это обуславливает отсутствие предлежащей части, которая прижимается ко входу в таз и делит амниотические воды на передние и задние.

Запущенное поперечное положение

Данное осложнение возникает после преждевременного или раннего отхождения вод. В подобном случае из-за стремительного излития вод резко ограничивается подвижность ребенка и происходит либо вколачивание плечика в малый таз, либо выпадение мелких частей (ручки или ножки). При выпадении пуповинной петли происходит ее пережатие, в ней нарушается кровоток и плод погибает.

Разрыв матки

Угрожающий разрыв матки сопровождает запущенное поперечное положение плода. После того, как отошли воды, плечевой пояс вколачивается во вход малого таза, а матка начинает бурно сокращаться, что приводит к перерастяжению нижнего сегмента и угрозе его разрыва. Если своевременно не провести операцию кесарево сечение матка разрывается.

Хориоамнионит

Преждевременное отхождение вод и длительный безводный промежуток способствуют проникновению инфекции во внутриматочную полость и формированию хориоамнионита, что приводит к развитию перитонита и сепсиса.

Гипоксия плода

Затяжное течение родов на фоне продолжительного безводного промежутка провоцирует развитие гипоксии плода и рождение ребенка в асфиксии.

Роды сдвоенным телом

Вследствие интенсивных схваток и излившихся вод стенки матки плотно соприкасаются с плодом, что приводит к его сгибанию пополам в грудном отделе. В таком случае роды завершаются самопроизвольно. Сначала рождается грудная клетка с прижатой к ней шеей, потом живот и вдавленной в нее головкой, а затем ягодички и ножки. Рождение живого плода в подобной ситуации маловероятно.

Как ведут роды и беременность

Тактика ведения беременной с поперечным положением плода включает тщательное наблюдение женщины, ограничение физической нагрузки и назначение корригирующей гимнастики (при отсутствии противопоказаний). До 32 – 34 недель поперечное либо косое положение ребенка считают неустойчивым, так как высока вероятность принятия плодом продольного положения.

Раньше широко практиковался наружный поворот плода с целью приведения его в продольное положение. Наружный акушерский поворот выполняли в сроках 35 – 36 недель при удовлетворительном состоянии беременной и отсутствии противопоказаний. На сегодняшний день данный способ исправления положения плода считается неэффективным и применяется очень редко из-за множества противопоказаний и возникающих осложнений. Во время процедуры возможно отслоение плаценты и возникновение гипоксии плода, а также велика вероятность разрыва матки.

Корригирующая гимнастика

Специальные упражнения назначаются в случае неправильного положения ребенка при отсутствии противопоказаний:

аномальная локализация плаценты (низкая плацентация или предлежание);
патология пуповинных сосудов;
беременность не одним плодом;
рубец на матке;
тяжелая соматическая патология женщины;
гипертонус матки;
миома матки;
мало- или многоводие;
кровяные выделения из половых путей.

С успехом применяется гимнастика по Диканю. Женщине рекомендуется трижды в день выполнять несложные упражнения: переворачиваться с одного бока на другой и лежать после поворота на каждом боку по 15 минут. Повороты выполняются до 3 раз.

Комплекс упражнений, который обеспечивает ритмичное сокращение мышц живота и туловища и сочетается с глубоким дыханием:

Наклоны таза

Женщина укладывается на твердую поверхность и приподнимает таз. Таз должен быть выше головы на 20 – 30 см. Находиться в положении с приподнятым тазом до 10 минут.

Упражнение «кошка»

В положении стоя на коленях, следует упереться руками о пол. При вдохе голова и копчик поднимаются, а поясница прогибается. При выдохе голову опустить, а спину выгнуть. Повторять упражнения по 10 раз.

Коленно-локтевая поза

Локти и колени упираются в пол, при этом таз должен быть выше головы. В данной позе находиться по 20 минут (можно читать книжку).

Полумост

Улечься на твердую поверхность, а под ягодицы уложить пару подушек. Таз приподнимается на 40 см, ноги поднять.

Подъемы таза

Лежа на полу согнуть ноги в коленях и тазобедренных суставах и упереться стопами в пол. С каждым вдохом приподнимать таз и удерживать его в таком положении. С каждым выдохом таз опускать и выпрямлять ноги. Повторяются упражнения до 7 раз.

Как правило, выполнение корригирующей гимнастики продолжается до 7 – 10 дней, в течение которых плод принимает продольное положение. Упражнения следует проводить трижды в день.

После того, как плод займет в матке продольное положение, женщине назначают ношение бандажа с продольными валиками. Ношение бандажа закрепляет результат и рекомендуется до начала родовой деятельности или прижатия головки ко входу в таз.

Ведение родов

Оптимальным методом родоразрешения в случае поперечного положения плода считается запланированное кесарево сечение. Беременную госпитализируют в сроке 36 недель, тщательно обследует, и готовят к операции. Рождение ребенка естественным путем практически невозможно, так как самоповорот случается крайне редко. Роды ведутся через естественные родовые пути с последующим с наружно-внутренним поворотом плода на ножку только в двух случаях:

плод глубоко недоношенный;
роды двойней, если второй малыш расположен поперечно.

Плановое оперативное родоразрешение до начала схваток выполняется в следующих случаях:

истинное перенашивание;
дородовое излитие вод;
предлежащая плацента;
опухоли матки;
матка с послеоперационными рубцами;
гипоксия плода.

В редких случаях с началом схваток возможен переход плода из поперечного положения в продольное и завершение родов самостоятельным путем. При косом положении малыша роженицу укладывают на тот бок, внизу которого определяется крупная часть плода. Женщине не разрешается вставать и она находится в горизонтальном положении.

В случае выпадении ручки или ножки ребенка ни в коем образе не допускается их вправление. Во-первых, это абсолютно бесперспективно, а, во-вторых, опасно. Кроме дополнительного инфицирования матки затягивается и время до проведения кесарева сечения.

При запущенном поперечном положении ребенка проводится немедленное кесарево сечение независимо от его состояния (живой или мертвый). Ряд акушеров в случае запущенного поперечного положения и гибели плода предлагает проводить плодоразрушающую операцию. Но плодоразрушающая операция весьма опасна, так как может привести к разрыву матки. Если имеются признаки инфицирования (скачок температуры, гнойное отделяемое из матки) то операцию кесарева сечения заканчивают гистерэктомией и дренированием брюшной полости.

Комбинированный наружно-внутренний поворот проводится при соблюдении следующих условий:

живой плод;
открытие маточного зева полное;
катетер в мочевом пузыре;
согласие женщины;
размеры головки соответствуют размерам таза матери;
сохраненная подвижность плода;
развернутая операционная;
отсутствуют опухоли матки и влагалища, стриктуры влагалища;
небольшие размеры плода (до 3600 гр.).

Трудности, которые могут возникнуть при совершении комбинированного поворота:

ригидность (не растягиваются) мягких тканей родового канала – подбор адекватной дозы наркотических препаратов, введение спазмолитиков, выполнение эпизиотомии;
разрыв матки – немедленная операция;
выпадение ручки либо ее выведение вместо ножки – надевание петли на ручку и отодвигание ручки в сторону головки плода;
выпадение пуповинной петли после завершения поворота – обязательное и быстрое извлечение плода за ножку;
гипоксия плода и интранатальная смерть его;
развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Вопрос – ответ

Вопрос:
На втором УЗИ мне установили: Беременность 23 – 24 недели. Поперечное положение плода. Что делать, чтобы малыш «улегся» правильно?

Срок беременности еще небольшой, поэтому никаких мер принимать не следует. Ребенок займет окончательное положение к 34 – 35 неделям, а до этого времени он может вертеться и располагаться как угодно.

Вопрос:
На последнем УЗИ врач установила, что плод лежит поперек (срок 32 недели). Надо ли делать гимнастику, чтобы малыш расположился правильно?

О необходимости проведения корригирующей гимнастики следует поговорить с акушером, который ведет беременность. Только с его разрешения можно выполнять специальные упражнения для разворота малыша в продольное положение, так как в ряде случаев их выполнение противопоказано и даже опасно.

Вопрос:
У меня двойня, срок 36 недель. Первый ребенок предлежит ножками, а второй лежит поперек. Обязательно ли делать кесарево сечение?

Да, в данной ситуации кесарево сечение наиболее безопасный и благоприятный метод родоразрешения как для мамы, так и для малышей. Если бы первый ребенок находился в чисто ягодичном предлежании, то возможно его самостоятельное рождение с последующим совершением комбинированного поворота второго плода на ножку. Но в данном случае при родах естественным путем возникнут трудности уже на этапе рождения первого малыша, так как ножки могут родиться до полного раскрытия шейки матки, что затруднит рождение не только головки (головка самая крупная часть плода), но и тазового конца.

Поперечным положением плода называется нахождение его в плодовместилище поперек и данное положение является патологией. При этом продольная линия плода пересекает продольную линию матки, образуя прямой угол, а крупные части (таз, голова) находятся выше гребней подвздошных костей.

Оглавление:

Обратите внимание

Патология встречается крайне редко, примерно1 роды из 200, что соответствует 0,4- 0,7%.

Поперечное положение плода – что это значит?

От расположения плода зависит тактика родоразрешения, ведения беременности. В акушерстве оперируют такими терминами, как ось плода – это линия, продолжающаяся от ягодичек до большого родничка и ось матки (длинник) – линия, тянущаяся от маточного дна до шейки.

Соответственно, положением плода оказывается отношение его оси к маточной. Правильным (физиологичным) положением значится продольное, когда наблюдается совпадение осей плодовместилища и плода, с упором одной крупной части в дно органа, а другой направленной вниз . Именно такое расположение естественно, предупреждает травмирование роженицы и малыша в родах, обеспечивая их нормальный биомеханизм. В неправильные положения включают поперечное и разновидность его – косое . О косом положении говорят, когда пересечение длинника матки с осью ребенка совершается под углом в 45 и меньше градусов.

Продолжительную часть беременности эмбрион очень подвижен, вследствие чего его положение постоянно меняется. Устойчивое нахождение ребенка в матке наблюдается к 34-недельному сроку, судить о его патологическом положении в ранних сроках нецелесообразно. Однако в ряде случаев плод может перевернуться после 34 недель либо в родах.

Дополнительно акушеры выделяют неустойчивое положение плода , что отмечается при его чрезвычайной подвижности и малом весе. Эмбрион временами из продольной локализации переходит в поперечную/косую и снова к продольной.

Предлежание определяют по отношению головки или таза эмбриона к костному тазовому кольцу. Различают головное – к кольцу таза направлена головка и – книзу направлен тазовый конец. При поперечном положении о предлежании не говорят ввиду его отсутствия.

Позиция при данной патологии устанавливается по нахождению его головки: если она находится слева, устанавливают первую, если справа – вторую.

Причины

Согласно статистике, данная патология часто диагностируется у рожавших женщин. Спровоцировать поперечное положение могут материнские факторы, осложнения гестации и/или патология плода, что увеличивает либо снижает его подвижность:

. Присутствие множественных узлов в органе, значительные их размеры и расположение в нижнем сегменте плодовместилища, в перешейке либо в шейке заставляют плод расположиться неестественно. Также беременность может спровоцировать рост миоматозного узла, что деформирует маточную полость.
Аномалии плодовместилища. Патологическая форма органа (седловидная, двурогая), его маленькие размеры (инфантильная матка) либо имеющаяся внутриматочная перегородка.
Патологическое расположение плаценты . Низкое расположение плаценты (внутренний зев не перекрывает, но находится на 5 и меньше см от него) либо ее нередко становятся причиной патологии.
Узкий таз . Значительная степень (3 – 4) сужения не только становится препятствием для нормальных родов, но и причиной патологического положения эмбриона. Также патологию может вызвать асимметричная форма тазовых костей после их переломов, перенесенного рахита и прочего.
Внутриутробные пороки развития . Отсутствие головного мозга (анэнцефалия) либо , которая сопровождается значительными размерами головки, и приводят к поперечному расположению зародыша.
Объем амниотической жидкости . способствует значительному расширению полости плодовместилища, что обуславливает высокую двигательную активность эмбриона. В такой полости плод не чувствует ее границы и может расположиться поперек ее оси или по диагонали. , напротив, резко ограничивает подвижность малыша, что заставляет его «улечься» неправильно.
Беременность . При наличии 2-х и более плодов в утробе они зачастую располагаются патологически из-за тесноты и ограничения подвижности.
Крупный (свыше 4 кг), гигантский (свыше 5 кг) плод . Патологическое положение связано со снижением двигательной активности эмбриона.
. Постоянная угроза прерывания вызывает сжимание плода стенками органа, ограничению его подвижности и поперечной локализации в плодовместилище.
Многочисленные роды . Женщины, рожавшие множество раз, обладают дряблой и перерастянутой передней стенкой живота, плод не ощущает препятствия со стороны мышц живота и становится чрезмерно подвижным.
Гипотрофия плода . Небольшой вес, размеры обуславливают частые перевороты и высокую подвижность эмбриона в плодовместилище.
Патология вестибулярного аппарата плода .

Поперечное положение: методы диагностики

Диагностика патологии включает:

Обратите внимание

При наличии многоводия или маточного гипертонуса возникают трудности с установлением расположения и сердцебиения ребенка.

. Дает 100% гарантию выявления патологического положения на любом сроке. Диагностированное поперечное положение в 22 – 25 недель не считается патологией.
Влагалищное исследование . Выполняется с особой осторожностью при целых водах в конце беременности либо при появившихся схватках. Позволяет определить отсутствие предлежащей части ребенка. При отхождении вод возможна пальпация бока плода (ребра и промежутки между ними), лопатки и/или подмышечной впадины, в ряде ситуаций локоть либо кисть.

Поперечное положение: чем опасно

Гестация при данной патологии нередко протекает без особенностей. Ввиду поперечного нахождения плода деление вод на передние/задние не происходит, поэтому вся масса амниотической жидкости давит на оболочки плодного пузыря и внутренний зев, и приводит к преждевременному разрыву оболочек и началу .

Дородовое отхождение вод занимает первое место среди осложнений поперечного положения эмбриона, а в трети случаев провоцирует запуск преждевременных родов.

В крайне редких случаях возможно окончание родов физиологическим путем с рождением живого ребенка. Положительный результат обуславливает самоизворот плода внутриутробно и переход его в тазовое/головное предлежание. Подобный поворот может совершиться при либо малом весе плода.

Возможные осложнения:

Ведение беременности

Акушерская тактика ведения гестации при патологическом положении заключается во внимательном наблюдении за беременной, ограничении подъема тяжестей, физической нагрузки, выполнение специальной гимнастики. Акушеры прошлого столетия широко использовали наружный поворот плода, сегодня от его производства практически отказались ввиду высокого риска возникновения осложнений (повреждение матки, дородовое излитие вод, внутриутробная гипоксия, отслоение плаценты) и неэффективности.

Упражнения для переворота при поперечном положении плода

низкой плацентации, предлежании плаценты;
патологии пуповины (наличие дополнительных сосудов, отсутствие необходимых, ложный/истинный узел пуповины, );
многоплодной беременности;
тяжелой общей патологии;
маточного гипертонуса;
избытка/недостатка вод;
фибромиомы матки;
кровяных выделений;
перенесенных операций на матке.

Обратите внимание

Отдыхать при поперечном положении акушеры рекомендуют на боку, в котором пальпируется головка, что стимулирует плод расположиться продольно.

Комплекс упражнений:

После достижения положительного результата (гимнастика выполняется около 10 дней) назначается ношение бандажа, что помогает зафиксировать результат. Бандаж необходимо носить до прижатия головки к малому тазу либо до начала родов.

Ведение родов

Госпитализация назначается на 36-ю неделю, в роддоме беременная обследуется и подготавливается к . Самостоятельные роды с выполнением наружно-внутреннего поворота реальны только при глубокой недоношенности или родах двойней при нахождении поперчено второго ребенка.

Показания к абдоминальному родоразрешению :

рубец на матке;
хроническая гипоксия, ;
дородовое отхождение вод;
патологическая локализация плаценты;
переношенная беременность;
новообразования матки.

При диагональном положении роженице назначается постельный режим на боку, снизу которого пальпируется головка/таз плода. При выпадении конечности/пуповины запрещается их вправление, женщину оперируют в экстренном порядке.

Запущенное поперечное положение требует немедленного абдоминального родоразрешения в интересах женщины, независимо от состояния ребенка. При появлении симптомов инфицирования матки, плодных оболочек кесарево сечение заканчивается удалением матки.

Условия для производства наружно-внутреннего поворота :

постоянный мочевыводящий катетер;
полное раскрытие шейки;
письменное согласие роженицы;
предполагаемая масса плода менее 3600 гр.;
живой плод;
наличие развернутой операционной;
соответствие размеров головы показателям таза.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

Поперечное (situs transverses ) и косое (situs obliguus ) положение плода относится к неправильным.

Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом - острый.

При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода.

Причины образования неправильных положений плода:

Чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих);

ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности);

Препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки);

Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);

Аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки (рис. 15.1). Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

Рис . 15.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование. А - первый прием; Б - второй прием; В - третий прием; Г - четвертый прием

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется.

После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода.

Большую помощь в диагностике положения плода оказывает УЗИ.

Течение беременности и родов. Беременность при неправильных положениях плода может протекать без осложнений. При неправильном положении плода одним из частых осложнений (до 30%) являются преждевременные роды.

Следующим частым осложнением во время беременности и родов является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода - запущенное поперечное положение . Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки (рис. 15.2). В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии.

Рис 15.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки

При малых размерах плода (недоношенность, гипотрофия) и больших размерах таза редко может произойти самоповорот плода в продольное положение или самоизворот. Еще реже происходят роды сдвоенным телом, когда плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии рождается (рис. 15.3). При этом плод часто погибает.

Рис. 15.3. Запущенное поперечное положение плода

Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38-39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.

Наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения первый период родов. При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала родовой деятельности кесарево сечение проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления их в матку не только бесполезна, но и опасна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения.

Комбинированный поворот жизнеспособного плода на ножку с последующим извлечением используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Такой поворот производят в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.